SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1.   Nama               :  A

      No. KTP          :  1234567890123456

      Alamat            :  Jalan

2.   Nama               :  B

      No. KTP          :  -

      Alamat            :  Jalan

3.   Nama               :  C

      No. KTP          :  -

      Alamat            :  Jalan

4.   Nama               :  D

      No. KTP          :  -

      Alamat            :  Jalan

5.   Nama               :  E

      No. KTP          :  -

      Alamat            :  Jalan

     

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut:

-          bahwa :

      Nama                                       :  XXXXXXX

      Tempat tinggal terakhir           :  Jalan

      Tempat dan tanggal lahir        :  Brebes, 17 Agustus 1945

      telah meninggal dunia pada tanggal 17 Agustus 2012 di Brebes sebagaimana ternyata dari Akte Kematian / Surat Kematian nomor 474.2/KBL/020/VII/2012 tanggal 18 Agustus 2012 yang dikeluarkan oleh Lurah Margadana

Selanjutnya disebut “Pewaris”;

-          bahwa berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku, yang menjadi ahli waris dari pewaris adalah sebagai berikut:

1.   Nama                                                :  A

            No. KTP                                           :  123456789012345

            Alamat                                             :  Jalan

            Tempat dan tanggal lahir                 :  Brebes, 17 April 1950

            Hubungan dengan pewaris              : Istri                                

2.   Nama                                                :  B

      No. KTP                                           :  -

            Alamat                                             :  Jalan

            Tempat dan tanggal lahir                 :  Brebes, 9 September 1975

            Hubungan dengan pewaris              : Anak

3.   Nama                                                :  C

            No. KTP                                           :  -

            Alamat                                             :  Jalan

            Tempat dan tanggal lahir                 :  Brebes, 21 September 1980

            Hubungan dengan pewaris              : Anak

4.   Nama                                                :  D

            No. KTP                                           :  -

            Alamat                                             :  Jalan

            Tempat dan tanggal lahir                 :  Tegal, 30 Oktober 1983

            Hubungan dengan pewaris              : Anak

5.   Nama                                                :  E

            No. KTP                                           :  -

            Alamat                                             :  Jalan

            Tempat dan tanggal lahir                 :  Tegal, 5 Oktober 1986

            Hubungan dengan pewaris              : Anak

      Selanjutnya disebut “Ahli Waris”.

-          bahwa selain Ahli Waris tersebut di atas, tidak ada lagi ahli waris lain dari Pewaris.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya. Kami bertanggung jawab secara hokum, baik perdata maupun pidana atas kebenaran, keakuratan, dan kelengkapan Surat Pernyataan Ahli Waris ini.

Brebes,        Agustus 2012

Yang Membuat Surat Pernyataan Ahli Waris,

Ahli Waris :

1.     

Materai

A

2.      B

3.      C

4.      D

5.      E

                                                                                                              

Menyaksikan penandatanganan Surat Pernyataan Ahli Waris ini pada tanggal 22 Agustus 2011 oleh Ahli Waris dan membenarkan isi dari Surat Pernyataan Ahli Waris tersebut.

Tegal,        Agustus 2012

LURAH KEBOLEDAN

(H. Nurhadi AS, S.H )

Mengetahui :

Tegal,        Agustus 2012

CAMAT  WANASARI

(…………………………)

free download SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

unduh gratis SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Salam Satu Cahaya Kekuatan Berawal Dari Hati bayoete.blogspot.com